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2026년 10월 16일 06:00 IB토마토 유료 페이지에 노출된 기사입니다.
보험사는 외부 의료기관에 자문을 신청해 보험금 지급의 적정성을 따진다. 자문 결과를 보고 보험금을 일부만 지급할지 혹은 거절할지 등을 결정한다. 의료자문은 보험 사기를 방지하고 지급의 정당성과 합리성을 따지는 순기능이 있다. 반면 청구 거절 수단으로 쓰인다는 비판도 따른다. 보험산업 발전에 맞춰 해당 제도의 개선 필요성 역시 높아졌다. <IB토마토>는 의료자문과 보험금 부지급 현황을 살펴보고, 제도의 순기능과 역기능을 분석해 합리적인 개선 방향을 모색한다.(편집자주)
[IB토마토 황양택 기자] 보험업계가 의료자문인 소속기관을 많게는 수백 곳 두고 있지만 자문 시행이 단 1건뿐인 곳도 여럿이다. 반면 단일 기관에 몇백 건의 자문이 쏠리기도 했다. 이는 의료자문 제도가 보험금 청구 거절 수단으로 이용된다는 역기능 비판의 기반으로 작용한다. 독립성을 높일 수 있는 제3 의료자문 제도가 있고, 금융당국에서 대한의사협회를 매개하는 형태로 개선 작업을 진행 중이지만 편중 문제까지 다루려면 세밀한 체계가 필요한 것으로 평가된다.
(사진=연합뉴스)
'의료자문인 소속기관' 다수 갖췄지만…자문 1건도 3분의 1 수준
의료자문인 소속기관의 개수는 많지만 실질적 이용도는 떨어진다. 자문 건수가 1건뿐인 의료기관이 다수인 반면 특정 기관에는 수십 건 이상 쏠려 있어서다.
대형 보험사 양상을 살펴보면 삼성생명은 의료자문이 1건인 소속기관이 59곳으로 33.1%를 차지한다. 의료자문 기준을 5건 이하로 찾아보면 소속기관이 107곳으로 늘어 60.1%를 나타낸다. 반면 단일 의료기관에서 자문이 많은 건수는 133건, 116건, 97건, 91건, 82건 등으로 나온다.
한화생명은 의료자문 1건인 소속기관이 60곳으로 35.9%, 5건 이하가 108곳으로 64.7%다. 자문이 많은 곳에서의 건수는 43건, 30건, 29건 등이다. 교보생명은 의료자문 1건이 54곳으로 34.8%, 5건 이하가 102곳으로 65.8%다. 가장 많이 몰린 곳은 55건, 52건, 50건 등이다.
주요 손해보험사 기준 자문이 1건인 소속기관 개수는 ▲삼성화재 42곳(17.0%) ▲DB손해보험 64곳(26.6%) ▲현대해상 74곳(23.7%) 등으로 집계된다. 자문이 몰린 곳에서 가장 많은 건수는 각각 222건, 159건, 134건이다.
'제3 의료자문' 활용 가능하지만…쉽지 않은 '편중' 문제
의료자문이 특정 기관에 과도하게 쏠리면 해당 제도를 보험사가 입맛대로 이용한다는 비판을 피하기 어렵다. 의료자문 이후 보험금을 일부만 지급할지 혹은 거절할지는 전적으로 보험사 손에 달렸다. 보험금 지급 여부와 정도의 적정성, 보험사기 방지라는 본래의 순기능보다 지급 거절 수단이라는 역기능이 부각될 수 있다.
이에 대해 보험업계서는 보험사와 계약자가 서로 합의를 거쳐 제3의 소속기관을 따로 선정할 수 있다는 점을 강조한다. 소속기관 구성의 투명성에 문제가 없다는 것이다.
보험사 한 관계자는 <IB토마토>에 "보험사가 제시한 소속기관에 대해 계약자가 인정하지 않을 경우 서로 원하는 제3의 의료기관 대학병원급에 자문할 수 있다"라면서 "보통 전문의에게 맡기고 있다"라고 설명했다.
다만 이와 같은 제3 의료자문도 보험사가 제시하는 병원 목록 중에서 소속기관을 선택하는 것이 일반적이다.
금융당국에서는 제3 의료자문의 객관성을 높이기 위해 지난 2월 대한의사협회와 관련 업무협약을 체결하기도 했다. 이는 의사협회를 중간 단계에 넣어 독립성을 제고하는 방식이다. 의사협회(내부 의료자문단)가 자문의를 배정하는 것이 핵심이다.
지난 2분기~3분기 동안 정액형 보험 중 뇌·심혈관과 정형외과 후유장해 관련 대상으로 시범 운영된 바 있다. 제도 실효성을 점검해 4분기 중으로 대상을 확대하고 시스템 개발 등의 과정을 거쳐 운영하겠다는 것이 당국 계획이다.
대한의사협회 담당자는 <IB토마토>에 "아직은 계속 시범 운영 중"이라며 "그 이후 본사업에 대해서는 정해진 바가 없다"라고 말했다.
보험업계 한 관계자는 <IB토마토>에 "의사협회가 중간 단계에서 개입하면 선정의 독립성은 확보될 수 있다고 하더라도 자문기관의 편중 문제를 다루고자 한다면 분포나 건수 현황 등을 따로 공시해야 효과가 나타날 것"이라고 했다.
황양택 기자 hyt@etomato.com